Les quatre rubriques exigées par l'arrêté du 5 juin 2000, mises en page pour une impression A4 paysage. Imprimez autant de pages de chaque rubrique que nécessaire, numérotez-les, et gardez le tout sur le lieu de détention.
| Nom du détenteur | Adresse du lieu | N° de détenteur (IFCE) | N° du lieu de détention (IFCE) | Vétérinaire sanitaire (nom, téléphone) |
|---|---|---|---|---|
| Nom | N° SIRE / UELN | Transpondeur | Date d'entrée | Provenance | Date de sortie | Destination | Motif (pension, concours, vente...) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Date | Cheval | Médicament / acte | Dose et durée | Temps d'attente | Prescripteur / vétérinaire | Ordonnance n° | Observations |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Date | Cheval / produit | Cause ou motif | Bon d'enlèvement / bon de livraison | Observations |
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